Antrag auf Witwen-/Witwerversorgung und/oder Waisenversorgung nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (Opferentschädigungsgesetz -OEG)_barrierefrei (Seite 3)

3. Name und Anschrift der Täterin / des Täters (soweit bekannt):
4. Wie hat sich die Gewalttat zugetragen und wie wurde die Gesundheitsschädigung herbeigeführt? Was war Anlass für die Auseinandersetzung? Wer hat mit den Tätlichkeiten begonnen? Bitte schildern Sie möglichst genau und ausführlich den Tathergang, eventuell auf einem gesonderten Blatt (soweit Ihnen dieser bekannt ist).
5. Welche Zeugin / welchen Zeugen können Sie für das Tatgeschehen angeben? - Bitte Name(n) und Anschrift(en) -
6. Wer hat Erste Hilfe geleistet? - Bitte Name(n) und Anschrift(en) -
7. Wurde Strafanzeige erstattet?

Welche Polizeidienststelle oder Staatsanwaltschaft hat die Angelegenheit bearbeitet? (Bitte Dienststelle, Anschrift, Aktenzeichen, Tagebuchnummer angeben)

8. Ist wegen der Gewalttat ein gerichtliches Verfahren anhängig oder wurde bereits abgeschlossen?
9. Haben Sie einen Rechtsanwalt beauftragt, Ihre Interessen wegen der Gewalttat wahrzunehmen?
10. Hat der/die Verstorbene bislang bereits Versorgung nach dem OEG erhalten oder beantragt?

VI. Angaben zu ärztlichen Behandlungen und zur Krankenversicherung

1. Hausärztin / Hausarzt zum Zeitpunkt der Schädigung:
2. Hausärztin / Hausarzt zum Todeszeitpunkt (falls abweichend):
3. Ambulante und stationäre Behandlungen wegen der durch die Gewalttat eingetretenen Gesundheitsschäden:

- ggf. Anlage beifügen -

von - bis
4. Welcher(n) Krankenkasse(n) oder Krankenversicherung(en) hat der/die Verstorbene angehört (Bezeichnung, Anschrift und Dauer der Zugehörigkeit – Bitte lückenlos ab der Gewalttat -)?