Antrag auf Witwen-/Witwerversorgung und/oder Waisenversorgung nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (Opferentschädigungsgesetz -OEG)_barrierefrei (Seite 2)

5. Staatsangehörigkeit:

Deutsch

EU-Mitgliedsstaat:

Sonstige:

III. Ergänzende Angaben zum Antrag auf Witwen-/Witwerversorgung

1. Tag der Eheschließung mit der/dem Verstorbenen: - Bitte Heiratsurkunde beifügen -

2. Wurde diese Ehe geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt? - Ggf. bitte Gerichtsurteil beifügen -

nein

ja, am

vom

3. Haben Sie nach dem Tod der/des Verstorbenen wieder geheiratet? - Ggf. bitte Heiratsurkunde beifügen -

nein

ja, am

4. Wurde diese neue Ehe wieder aufgelöst (Tod des Ehegatten, Scheidung etc.)?- Ggf. bitte entspr. Urkunde beifügen -

nein

ja, am

5. Werden oder wurden Versorgungs-, Renten- oder Unterhaltsansprüche, die sich aus dieser aufgelösten neuen Ehe herleitet (z.B. Unterhaltsleistungen des geschiedenen Ehegatten, Renten aus der gesetzl. Renten- oder Unfallversicherung, Leistungen – auch freiwillige - aus sonstigen Versorgungseinrichtungen, Lebensversicherungen und sonstige einmalige und laufende Leistungen), gewährt oder beantragt?

nein

ja, gewährt von/beantragt bei:

Aktenzeichen:

IV. Ergänzende Angaben zum Antrag auf Waisenversorgung

IV. Ergänzende Angaben zum Antrag auf Waisenversorgung

Hinweis:

Waisenversorgung kommt in Betracht für Waisen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, unter bestimmten Voraussetzungen ferner für Waisen, die sich noch in Schul- oder Berufsausbildung befinden bzw. ein freiwilliges soziales Jahr leisten, sowie für Waisen, die infolge körperlicher oder geistiger Gebrechen außerstande sind, sich selbst zu unterhalten.

- Bitte Geburtsurkunde ggf. in Kopie beifügen -

a) 1. Vor- und Zuname

a) 2. Geburtsdatum

a) 3. Kindschaftsverhältnis zum Verstorbenen (ehelich, adoptiert, Pflegekind, Stiefkind u.s.w.)

a) 4. Bei vollendetem 18. Lebens- jahr: Schul- oder Berufsaus- bildung,freiwilliges soziales Jahr oder gebrechlich

a) 5. Anschrift

a) 6. Familienstand

a) 7. Staatsangehörigkeit

b) 1. Vor- und Zuname

b) 2. Geburtsdatum

b) 3. Kindschaftsverhältnis zum Verstorbenen (ehelich, adoptiert, Pflegekind, Stiefkind u.s.w.)

b) 4. Bei vollendetem 18. Lebens- jahr: Schul- oder Berufsaus- bildung,freiwilliges soziales Jahr oder gebrechlich

b) 5. Anschrift

b) 6. Familienstand

b) 7. Staatsangehörigkeit

8. Ist für die Waise(n) ein Vormund / eine Betreuerin / ein Betreuer bestellt? - Ggf. bitte entspr. Nachweise beifügen -

ja, für

V. Angaben zum schädigenden Ereignis

- Nur auszufüllen, wenn die/der Verstorbene bislang noch keine Versorgung nach dem OEG erhalten oder beantragt hatte -

1. W a n n und w o ereignete sich die Gewalttat? (Datum, Uhrzeit und Ort bitte genau angeben)

Zeile 1

Zeile 2

Zeile 3

2. Die Gewalttat ereignete sich am Arbeitsplatz / in der Ausbildungsstätte

nein

auf dem Weg dorthin oder auf dem Weg von dort nach Hause

nein