Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nach § 11a Gewerbeordnung und Erteilung einer Registrierungsnummer - (Juristische Person) (Seite 2)

Angaben zur Person:

Angaben zur Person:

(Angaben zur Person des/der gesetzlichen Vertreter/-s der juristischen Person, bei mehreren Vertretern bitte Beiblatt 5.8. verwenden)

Name

Geburtsname (nur bei Abweichung vom Familiennamen)

Vorname(n) (Rufnamen an erster Stelle)

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon

Fax

E-Mail

Hauptwohnsitze in den letzen fünf Jahren: (von - bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):

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Die Gesellschaft ist

Die Gesellschaft ist

Versicherungsmakler

Versicherungsvertreter

Versicherungsberater mit Erlaubnis nach § 34e Abs. 1 GewO

und beantragt bei der Industrie- und Handelskammer Erfurt die Eintragung in das Register nach § 11a GewO und zugleich die Erteilung einer Registrierungsnummer.

Die Gesellschaft beabsichtige, in weiteren Staaten der Europäischen Union bzw. Vertragsstaaten des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden, (bitte für jeden Staat, in dem eine Tätigkeit beabsichtigt ist, das Formular 9.4. beifügen)

Hinweis:

Soweit der Antrag auf Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister nicht zeitgleich mit einem Erlaubnisantrag bzw. Erlaubnisbefreiungsantrag gestellt wird, ist der Erlaubnisbescheid nach § 34d Abs. 1 GewO / § 34e Abs. 1 GewO oder der Erlaubnisbefreiungsbescheid nach § 34d Abs. 3 GewO in Kopie beizufügen.

Hinweis:

Für die Registrierung wird eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von € 25 erhoben.
Die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß § 14 GewO.

Ort/Datum

Unterschrift

Anlage

Formular Nr. 9.4. Tätigkeit in einem EU-Mitgliedsstaat