Antrag auf Gewährung von Hinterbliebenenversorgung nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten (Impfschaden)_barrierefrei (Seite 6)

IV.

Sonstige Ansprüche und Leistungen

(Bitte auch angeben, wenn bisher nur der Antrag gestellt wurde.)

Haben Sie Schadensersatzansprüche bei der Impfärztin/dem Impfarzt bzw. bei ihrer/seiner Versicherung oder dem Arzneimittelhersteller angemeldet?

nein

Wenn ja, bei Name/ Anschrift/ Geschäftszeichen

Beziehen Sie Unfallrente, Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung und dergleichen?

nein

Wenn ja, von Versicherungsträger/ Geschäftszeichen

Wenn ja, von Dienststelle/ Geschäftszeichen

Beziehen Sie Leistungen nach beamtenrechtlichen Bestimmungen?

nein

Wenn ja, von Dienststelle/ Geschäftszeichen

Beziehen Sie bereits Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz oder anderen Gesetzen des Sozialen Entschädigungsrechts?

nein

Wenn ja, von Dienststelle/Geschäftszeichen

Beziehen Sie Leistungen von der Agentur für Arbeit?

nein

Wenn ja, von Agentur für Arbeit/ Geschäftszeichen

Beziehen Sie Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (Sozialhilfe) oder Sozialgesetzbuch II (Hartz IV)?

nein

Wenn ja von Sozialbehörde/ Geschäftszeichen

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgezahlt werden müssen. Änderungen in den Verhältnissen, die bis zur Entscheidung über diesen Antrag eintreten, werde ich unverzüglich mitteilen.

Beigefügt sind:

Geburtsurkunde

Impfbescheinigung

Befundunterlagen