Antrag auf Gewährung von Hinterbliebenenversorgung nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten (Impfschaden)_barrierefrei (Seite 5)

(Bitte fügen Sie eine Kopie der Bestellungsurkunde bzw. des Betreuerausweises bei)

Familienname, Vorname

Witwe / Witwer

War die Ehe mit dem/ der Verstorbenen geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt worden?
Hat die Witwe/ der Witwer bzw. Lebenspartner wieder geheiratet?
Wurde diese neue Ehe

Waise

Es handelt sich um eine

Vollwaise

Halbwaise

Befindet sich die Waise in einer Schul- oder Berufsausbildung?
Leistet die Waise ein freiwilliges soziales Jahr ab?
Ist die Waise infolge körperlicher oder geistiger Gebrechen außerstande, sich selbst zu unterhalten?
Bestehen Unterhaltsansprüche?

Eltern

Eheschließung am:
Verwandtschaftsverhältnis zum/zur Verstorbenen (leiblicher Vater, leibliche Mutter, Adoptiveltern, Pflegeeltern, Stiefoder Großeltern)

Ist die Ehe geschieden, aufgehoben oder leben die Eltern getrennt?

Waren Sie ggf. wiederverheiratet?

Leben außer dem Antragsteilenden noch weitere Kinder des/r Verstorbenen?
Waren sie schon zu Lebzeiten des/r Verstorbenen auf dessen Unterstützung angewiesen?