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Antrag auf Gewährung von Hinterbliebenenversorgung nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten (Impfschaden)_barrierefrei (Seite 4)
III.
Personalien des/ der Hinterbliebenen
Witwe / Witwer
Waise
Lebenspartner/in
Eltern
sonstige
sonstige
Familienname
Familienname
Vorname
ggf. auch Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Geschlecht
weiblich
männlich
divers
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Telefon (freiwillige Angabe}
E-Mail (freiwillige Angabe}
Familienstand
ledig
verheiratet
Lebenspartnerschaft lebend
verwitwet
getrennt lebend
geschieden
Lebenspartnerschaft aufgehoben
seit
Zahl der Kinder
Zahl der Kinder
Geburtsjahre der Kinder
Berufliche Tätigkeit
Berufliche Tätigkeit
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