Antrag auf Gewährung von Hinterbliebenenversorgung nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten (Impfschaden)_barrierefrei (Seite 3)

War der /die Verstorbene wegen einer Erkrankung von einer Impfung zurückgestellt worden?

Nein

Ja

Wenn ja, von wann bis wann und wegen welcher Gesundheitsstörungen?

Sind Krankheiten in der Familie, z.B. bei Eltern, Großeltern bekannt?

Sind Krankheiten in der Familie, z.B. bei Eltern, Großeltern bekannt?

Sind Krankheiten in der Familie, z.B. bei Eltern, Großeltern bekannt?

Zugehörigkeit zu Krankenkassen seit Ihrer Geburt

Krankenkasse 1

von

bis

(bei Familienversicherten bitte entsprechende Angaben des Hauptversicherten)

Name und Anschrift der Krankenlasse

Name und Anschrift der Krankenlasse

Stationäre Behandlungen wegen der Folgen der Schutzimpfung/Prophylaxemaßnahmen

stationäre Behandlung 1

von

bis

Name und Anschrift der Krankenhäuser

Name und Anschrift der Krankenhäuser

Ambulante ärztliche Behandlungen wegen der Folgen der Schutzimpfung/Prophylaxemaßnahmen

ambulante ärztliche Behandlung 1

von

bis

Name und Anschrift der behandelnden Ärzte

Name und Anschrift der behandelnden Ärzte

wegen welcher Erkrankung?

wegen welcher Erkrankung?

Name und Anschrift des Haus- bzw. Kinderarztes?

Name und Anschrift des Haus- bzw. Kinderarztes?

Name und Anschrift des Haus- bzw. Kinderarztes?