Antrag auf Gewährung von Hinterbliebenenversorgung nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten (Impfschaden)_barrierefrei (Seite 2)

Familienstand
Zahl der Kinder

II.

Angaben zum schädigenden Ereignis

Ist der Tod durch eine Impfung eingetreten?
Art der Impfung
Tag der Impfung
am:
am:
Wo und bei welcher Stelle. wurde die Impfung durchgeführt? (Land, Stadt und medizinische Einrichtung bitte angeben)
Bei einer Impfung im Ausland Warum konnten Sie nicht in der Bundesrepublik Deutschland geimpft werden?
In welchem zeitlichen Abstand zur Impfung haben sich erstmals Krankheitserscheinungen bemerkbar gemacht?
Welche Angaben können Sie über den Krankheitsverlauf nach der Impfung machen?
Welche Ärztin/welcher Arzt wurde zuerst aufgesucht? Zu welchem Zeitpunkt? Bitte genaue Anschrift angeben!
Ist das Gesundheitsamt oder die impfende Ärztin/der impfende Arzt von dem Impfschaden unterrichtet worden?
Welche Körperschäden haben schon vor der Impfung bestanden?