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Antrag auf Gewährung von Hinterbliebenenversorgung nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten (Impfschaden)_barrierefrei (Seite 2)
Familienstand
ledig
verheiratet
in Lebenspartnerschaft lebend
verwitwet
getrennt lebend
geschieden
Lebenspartnerschaft aufgehoben
seit
Zahl der Kinder
Zahl der Kinder
II.
Angaben zum schädigenden Ereignis
Ist der Tod durch eine Impfung eingetreten?
Ist der Tod durch eine Impfung eingetreten?
Art der Impfung
Art der Impfung
Tag der Impfung
am:
am:
Erstimpfung
Zweitimpfung
am:
am:
Erstimpfung
Zweitimpfung
Wo und bei welcher Stelle. wurde die Impfung durchgeführt? (Land, Stadt und medizinische Einrichtung bitte angeben)
Wo und bei welcher Stelle. wurde die Impfung durchgeführt? (Land, Stadt und medizinische Einrichtung bitte angeben)
Bei einer Impfung im Ausland Warum konnten Sie nicht in der Bundesrepublik Deutschland geimpft werden?
Bei einer Impfung im Ausland Warum konnten Sie nicht in der Bundesrepublik Deutschland geimpft werden?
In welchem zeitlichen Abstand zur Impfung haben sich erstmals Krankheitserscheinungen bemerkbar gemacht?
Tage
Tage
Wochen
Wochen
Monate
Monate
Welche Angaben können Sie über den Krankheitsverlauf nach der Impfung machen?
Welche Angaben können Sie über den Krankheitsverlauf nach der Impfung machen?
Welche Ärztin/welcher Arzt wurde zuerst aufgesucht? Zu welchem Zeitpunkt? Bitte genaue Anschrift angeben!
Welche Ärztin/welcher Arzt wurde zuerst aufgesucht? Zu welchem Zeitpunkt? Bitte genaue Anschrift angeben!
Welche Ärztin/welcher Arzt wurde zuerst aufgesucht? Zu welchem Zeitpunkt? Bitte genaue Anschrift angeben!
Ist das Gesundheitsamt oder die impfende Ärztin/der impfende Arzt von dem Impfschaden unterrichtet worden?
Nein
Ja
Wenn ja, welches Gesundheitsamt und wann?
Welche Körperschäden haben schon vor der Impfung bestanden?
Welche Körperschäden haben schon vor der Impfung bestanden?
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