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Antrag auf Gewährung von Hinterbliebenenversorgung nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten (Impfschaden)_barrierefrei (Seite 1)
Thüringer Landesverwaltungsamt Referat 610 Karl-Liebknecht-Straße 4 98527 Suhl
I.
Angaben zur Person des/der Verstorbenen
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen
Familienname (ggf. Geburtsname)
Familienname (ggf. Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Geschlecht
weiblich
weiblich
männlich
divers
Staatsangehörigkeit
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Todestag/-ort (Bitte Sterbeurkunde beifügen)
Todestag/-ort (Bitte Sterbeurkunde beifügen)
Todesursache
Todesursache
Todesursache
Bezog der/ die Verstorbene Rente nach versorgungsrechtlichen Bestimmungen oder war er/sie als Beschädigte/r nach dem lfSG anerkannt?
nein
ja, von (Behörde), bitte auch das Geschäftszeichen angeben
ja, von (Behörde), bitte auch das Geschäftszeichen angeben
ja, von (Behörde), bitte auch das Geschäftszeichen angeben
Seite 2
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