Antrag auf Gewährung von Hinterbliebenenversorgung nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten (Impfschaden)_barrierefrei (Seite 1)

Thüringer Landesverwaltungsamt Referat 610 Karl-Liebknecht-Straße 4 98527 Suhl

I.

Angaben zur Person des/der Verstorbenen

Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen

Familienname (ggf. Geburtsname)

Geschlecht

weiblich
Todestag/-ort (Bitte Sterbeurkunde beifügen)
Todesursache
Bezog der/ die Verstorbene Rente nach versorgungsrechtlichen Bestimmungen oder war er/sie als Beschädigte/r nach dem lfSG anerkannt?