Antrag auf Gewährung von Versorgung wegen Impfschäden nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen Infektionsschutzgesetz-IfSG)gbarer Krankheiten beim Menschen (IfSG)_barrierefrei (Seite 5)

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Bezogen Sie in den letzten drei Jahren Leistungen der Arbeitslosenversicherung oder Arbeitslosenhilfe ggf. von welchem Arbeitsamt und in welcher Zeit?

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a) Ist schon früher ein Verfahren wegen Impfschadens (Heilbehandlung) durchgeführt worden, ggf. wann, von welcher Stelle und mit welchem Ergebnis?

b) Bezogen Sie bereits infolgedessen Rente?

c) Wird wegen des Impfschadens aufgrund anderer gesetzlicher Vorschriften bereits eine Entschädigung gewährt (ggf. ist der Beischeid beizufügen)?

nein

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Wurde ein Antrag nach dem Bundesversorgungsgesetz, den Sondergesetzen zum BVG oder den SGB IX (Schwerbehindertengesetz) gestellt (bitte zuständiges Amt und Geschäftszeichen angeben)?

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Eventuell zustehende Versorgungsbezüge sollen auf das nachstehende Konto überwiesen werden

Name des Kontoinhabers

Vorname des Kontoinhabers

PLZ

Ort

Straße

Nummer

Geldinstitut

IBAN

BIC

Ich verpflichte mich / wir verpflichten uns auch mit Wirkung gegenüber meinen / unseren Erben evtl. überzahlte Beträge dem TLVwA zurück zu überweisen.

Dazu beantrage ich / beantragen wir das jeweils Konto führende Geldinstitut, über den Anspruch hinaus eingehende Versorgungsbezüge dem TLVwA zurück zu erstatten.

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgezahlt werden müssen.
Änderungen in den Verhältnissen, die bis zur Entscheidung über diesen Antrag eintreten, werde ich unverzüglich mitteilen.

Beigefügt sind:

Geburtsurkunde

Impfbescheinigung

Befundunterlagen

Datum

Unterschrift des Antragstellers, Bevollmächtigten bzw. des gesetzl. Vertreters oder Pflegers