In welchen Krankenhäusern, Rehaeinrichtungen usw. wurden Sie wegen der unter Ziffer 8) aufgeführten Gesundheitsstörungen ärztlich behandelt?
Ärztliche ambulante Behandlungen wegen der unter Ziffer 8) aufgeführten Gesundheitsstörungen:
Bestanden Gesundheitsstörungen schon vor Eintritt des Impfschadens?
Waren Sie von einer Impfung zurückgestellt?
Welcher Krankenkasse gehört die Antragstellerin/der Antragsteller an?
Anschrift der Krankenkasse bitte angeben
Bitte geben Sie Ihre KV-Nr. an.
Beziehen Sie Rente aus der gesetzlichen Renten- oder Unfallversicherung, beamtenrechtliches Ruhegehalt oder sind solche Leistungen beantragt, ggf. von (bei) welcher Stelle (Rentenzeichen)?