Antrag auf Gewährung von Versorgung wegen Impfschäden nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen Infektionsschutzgesetz-IfSG)gbarer Krankheiten beim Menschen (IfSG)_barrierefrei (Seite 4)

15)

In welchen Krankenhäusern, Rehaeinrichtungen usw. wurden Sie wegen der unter Ziffer 8) aufgeführten Gesundheitsstörungen ärztlich behandelt?

16)

Ärztliche ambulante Behandlungen wegen der unter Ziffer 8) aufgeführten Gesundheitsstörungen:

17)

Bestanden Gesundheitsstörungen schon vor Eintritt des Impfschadens?

Wenn ja, welche?
18)

Waren Sie von einer Impfung zurückgestellt?

von:
19)

Welcher Krankenkasse gehört die Antragstellerin/der Antragsteller an?

Zusatzinfo

Anschrift der Krankenkasse bitte angeben

Bitte geben Sie Ihre KV-Nr. an.

a) vor der Impfung:
b) nach der Impfung:
20)

Beziehen Sie Rente aus der gesetzlichen Renten- oder Unfallversicherung, beamtenrechtliches Ruhegehalt oder sind solche Leistungen beantragt, ggf. von (bei) welcher Stelle (Rentenzeichen)?