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Antrag auf Gewährung von Versorgung wegen Impfschäden nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen Infektionsschutzgesetz-IfSG)gbarer Krankheiten beim Menschen (IfSG)_barrierefrei (Seite 3)
10)
Weitere Impfungen, die nicht mit den unter Ziffer 8) genannten Leiden in Zusammenhang gebracht werden:
Impfung gegen
Tag der Impfung
Ort der Impfung
Ort der Impfung
Kreis
Land
Wer hat die Impfungen vorgenommen?
Name
Name
Vorname
PLZ
Ort
Straße
Nummer
11)
Wann genau traten nach der Impfung (Ziffer 9) gesundheitliche Komplikationen auf und wann erfolgte daraufhin
Tag/Monat/Jahr
Art der Komplikation
Zeile 1
Zeile 2
behandelder Arzt
behandelder Arzt
Behandlungsdatum
Tag/Monat/Jahr
Zeile 1
Zeile 2
behandelder Arzt
behandelder Arzt
Behandlungsdatum
12)
Schildern Sie bitte genau alle Details der Komplikationen
Zeile 1
Zeile 2
Zeile 3
Zeile 4
Zeile 5
Zeile 6
13)
Wie verlief die weitere körperliche und geistige Entwicklung nach der Impfung?
Zeile 1
Zeile 2
Zeile 3
Zeile 4
Zeile 5
14)
Ist das Gesundheitsamt und/oder der impfende Arzt von dem Impfschaden unterrichtet worden?
ja
nein
Falls ja, welches Gesundheitsamt und wann erfolgte die Unterrichtung?
Zeile 1
Zeile 2
Seite 2
Seite 4
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