Antrag auf Gewährung von Versorgung wegen Impfschäden nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen Infektionsschutzgesetz-IfSG)gbarer Krankheiten beim Menschen (IfSG)_barrierefrei (Seite 3)

10)

Weitere Impfungen, die nicht mit den unter Ziffer 8) genannten Leiden in Zusammenhang gebracht werden:
Ort der Impfung
Wer hat die Impfungen vorgenommen?
Name
11)
Wann genau traten nach der Impfung (Ziffer 9) gesundheitliche Komplikationen auf und wann erfolgte daraufhin

Art der Komplikation

12)

Schildern Sie bitte genau alle Details der Komplikationen

13)

Wie verlief die weitere körperliche und geistige Entwicklung nach der Impfung?

14)

Ist das Gesundheitsamt und/oder der impfende Arzt von dem Impfschaden unterrichtet worden?
Falls ja, welches Gesundheitsamt und wann erfolgte die Unterrichtung?