Antrag auf Gewährung von Versorgung wegen Impfschäden nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen Infektionsschutzgesetz-IfSG)gbarer Krankheiten beim Menschen (IfSG)_barrierefrei (Seite 2)

4)

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort)

PLZ

Ort

Straße

Nummer

Telefon (tagsüber erreichbar)

privat

dienstlich

5)

Staatsangehörigkeit(en)

6)

Bei Minderjährigen und Personen, für die ein Vormund oder Pfleger bestellt ist, bitte Name, Vorname und Anschrift des gesetzlichen Vertreters angeben und ggf. Bestallungsurkunde oder Kopie vorlegen.

Name

Vorname

PLZ

Ort

Straße

Nummer

7)

Bei Minderjährigen oder geistig bzw. körperlich Gebrechlichen auch:

Name der Eltern:

Vater:

Name

Vorname

Mutter:

Name

Vorname

8)

Wegen welcher jetzt vorliegenden Gesundheitsstörungen wird der Versorgungsantrag gestellt?

Ort der Impfung

Kreis

Land

9)

Auf welche Impfung werden die Gesundheitsstörungen zurückgeführt?

Impfung gegen

Tag der Impfung

Wer hat die Impfungen vorgenommen?

Name

Vorname

PLZ

Ort

Straße

Nummer