3103 - Referenzbescheinigung (Seite 1)

Baudienststelle

Ort

Datum

Telefon

Telefax

E-Mail

Aktenzeichen

Bezeichnung der Bauleistung:

Maßnahmenummer

Baumaßnahme

Vergabenummer

Leistung

Das Unternehmen

Angabe

hat für den im Kopf bezeichneten Auftraggeber im Rahmen des vorstehenden Bauauftrags Leistungen ausgeführt als

Hauptauftragnehmer

ARGE-Mitglied des Hauptauftragnehmers

Nachunternehmer

im Zeitraum

von – bis

Art der Baumaßnahme

Art der Baumaßnahme

Neubau

Aus- und Umbau

Erhaltung

Kategorie der Baumaßnahme

Straßenbau

Konstr. Ingenieurbau

Sonstiges

Vom Referenznehmer auszufüllen

Leistungsbereiche entsprechend Anlage 2 der Leitlinie des PQ-Vereins zur Durchführung eines PQ-Verfahrens, auf die sich die Referenz bezieht

Nummer

Bezeichnung