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Gemeinsamer Antrag auf Erteilung von Erlaubnissen für Verbundspielhallen nach § 10a in Verbindung mit § 2 ThürSpielhallenG - (Thüringen) (Seite 6)
3. Angaben und Unterlagen zur mitantragstellenden Spielhalle
3. Angaben und Unterlagen zur mitantragstellenden Spielhalle
Angaben zum Antragsteller (bei juristischen Personen Personalien der Vertreter):
Angaben zum Antragsteller
(bei juristischen Personen Personalien der Vertreter):
Name und Vorname, Geburtsname (falls dieser vom Namen abweicht)
Geburtsdatum und -ort (Gemeinde / Kreis)
Geschlecht
männlich
weiblich
divers
Hauptwohnung
Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort
Telefon
Telefax
E-Mail
Internet
Staats- angehörigkeit
Angaben
bei Nicht-EU-Ausländern ggf. Dauer des erteilten Aufenthaltstitels und ob die Ausübung der Erwerbstätigkeit erlaubt ist, und wenn ja, ob diese beschränkt ist
erteilende Behörde
Aktenzeichen
Bezeichnung der juristischen Person
Name
Eintragung im Handels-/Genossenschaftsregister
nein
ja
Behörde
Aktenzeichen
Name der Spielhalle
Persönliche Verhältnisse
Anhängige Strafverfahren
nein
ja
ja
welche
Justizbehörde
Aktenzeichen
Anhängige Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO oder anhängige Verfahren wegen Rücknahme oder Widerruf einer Gewerbeerlaubnis
nein
ja
ja
welche
Behörde
Aktenzeichen
Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit
nein
ja
ja
welche
Behörde
Aktenzeichen
Beschreibung bzw. Bezeichnung der Spielgeräte bzw. des genehmigungspflichtigen Spieles:
Beschreibung bzw. Bezeichnung der Spielgeräte bzw. des genehmigungspflichtigen Spieles:
Aufgestellt werden sollen:
Geldspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt zugelassen ist)
Geldspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt zugelassen ist)
Anzahl
Warenspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt zugelassen ist)
Warenspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt zugelassen ist)
Anzahl
Betrieben werden sollen folgende genehmigungspflichtige Spiele, für die jeweils die Unbedenklichkeitsbescheinigung des Bundeskriminalamtes – für stehendes Gewerbe –, des Landeskriminalamtes – für Reisegewerbe – beigefügt ist:
Betrieben werden sollen folgende genehmigungspflichtige Spiele, für die jeweils die Unbedenklichkeitsbescheinigung des Bundeskriminalamtes – für stehendes Gewerbe –, des Landeskriminalamtes – für Reisegewerbe – beigefügt ist:
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