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Mitteilung nach § 10 Abs. 2 Satz 1 Finanzvermittlungsverordnung (FinVermV)
Versicherungsunternehmen mit Anschrift
Zuständige Erlaubnisbehörde
Ort, Datum
Sachbearbeiter(in)
Telefon (mit Vorwahl)
Telefax (mit Vorwahl)
E-Mail
Nr./AZ Bitte bei Rückfragen angeben!
Zum Antrag vom
Für den Erlaubnisinhaber / die Erlaubnisinhaberin
Name, Vorname (Geb.-Name) bzw. Bezeichnung der juristischen Person
Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort)
nach § 34f Abs. 1 Gewerbeordnung
nach § 34h Abs. 1 Gewerbeordnung
ist nach § 10 Abs. 2 Satz 1 FinVermV Folgendes mitzuteilen:
Der Versicherungsvertrag wurde beendet
Der Versicherungsvertrag wurde beendet
mit Wirkung zum (Datum)
Der Versicherungsnehmer / die Versicherungsnehmerin ist aus dem Gruppenversicherungsvertrag ausgeschieden
Der Versicherungsnehmer / die Versicherungsnehmerin ist aus dem Gruppenversicherungsvertrag ausgeschieden
mit Wirkung zum (Datum)
Der Versicherungsvertrag hat sich geändert
Der Versicherungsvertrag hat sich geändert
mit Wirkung zum (Datum)
wobei der Versicherungsschutz sich im Verhältnis zu Dritten wie folgt beeinträchtigen kann:
Unterschrift
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