Antrag auf Erteilung einer Stellvertretungserlaubnis nach § 2 Abs. 5 Thüringer Spielhallengesetz (ThürSpielhallenG) (Seite 2)

Angaben zur Person des Stellvertreters

Angaben zur Person des Stellvertreters

Name und Vorname, Geburtsname (wenn abweichend)

Geburtsdatum und -ort (Gemeinde/Kreis)

Hauptwohnung

Straße, Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Telefon

Telefax

E-Mail

Internet

Staats- angehörigkeit

bei Ausländern Aufenthaltserlaubnis bis

Art und Nummer des Ausweises

erteilt durch

Persönliche Verhältnisse

Anhängige Strafverfahren

Verfahren 1

Justizbehörde

Aktenzeichen

Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit

Verfahren 1

Behörde

Aktenzeichen

Anhängige Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 Gewerbeordnung oder anhängige Verfahren wegen Rücknahme oder Widerruf einer Gewerbeerlaubnis einschließlich Rücknahme oder Widerruf nach § 15 Gaststättengesetz bzw. § 2 Abs. 3 ThürSpielhallenG.

Verfahren 1

Behörde

Aktenzeichen

Aufenthalt und berufliche Betätigung in den letzten drei Jahren

Wurde eine erlaubnispflichtige Tätigkeit bereits ausgeübt?

nein

Notwendige Unterlagen

Notwendige Unterlagen

Führungszeugnis

Für den Stellvertreter ist ein Führungszeugnis bei der Wohnsitzgemeinde beantragt worden.

Auskunft aus dem Gewerbezentralregister

Für den Stellvertreter ist ein Auszug aus dem Gewerbezentralregister bei der Wohnsitzgemeinde beantragt worden.