Antrag auf Befreiung von der Erlaubnispflicht im Rahmen der produktakzessorischen Vermittlung nach § 34d Abs. 6 GewO (Seite 2)

2. Angaben zum Betrieb (Fortsetzung)

Art der vermittelten Versicherungen

Erforderliche Unterlagen

3.1

Bescheinigung eines Versicherungsunternehmens oder Versicherungsvermittlers über das Bestehen einer Berufshaftpflichtversicherung für den Antragsteller

wird nachgereicht

beigefügt

3.2

Erklärung eines oder mehrerer Versicherungsunternehmen oder eines oder mehrerer Versicherungsvermittler, dass der Antragsteller zur produktakzessorischen Vermittlung im Rahmen seiner Haupttätigkeit unmittelbar beauftragt wurde, er zuverlässig ist, nicht in ungeordneten Vermögensverhältnissen lebt und angemessen qualifiziert ist

wird nachgereicht

beigefügt

Ich/Wir beantrage/n die Erlaubnisbefreiung nach § 34d Abs. 6 GewO, da ich/wir die Versicherung als Ergänzung im Rahmen meiner/unserer Haupttätigkeit (Warenlieferung oder Dienstleistung) vermittle/vermitteln.

Meine/Unsere Tätigkeit als Versicherungsvermittler übe/n ich/wir aus im Auftrag

eines Versicherungsvermittlers, der Inhaber einer Erlaubnis gemäß § 34d Abs. 1 GewO ist, oder

mehrerer Versicherungsvermittler, die Inhaber einer Erlaubnis gemäß § 34d Abs. 1 GewO sind, oder

eines Versicherungsunternehmens oder

mehrere Versicherungsunternehmen

Dabei handelt es sich um folgende/s Unternehmen:

Name des Unternehmens

Ansprechpartner

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Telefon

Telefax

E-Mail

Datenschutzrechtlicher Hinweis:

Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung dieses Antrags benötigt. Ihre Erhebung erfolgt nach den maßgeblichen Vorschriften der EU-Datenschutzgrundverordnung, des Bundesdatenschutzgesetzes, der landesrechtlichen Datenschutz- vorschriften und der GewO.

Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird hiermit versichert.

Unterschrift

Ort, Datum