Ich bin damit einverstanden, dass mein Name und meine LPA-Nr. zu Prüfungszwecken und Gewährleistung der Durchführung der mündlich-praktischen Fallprüfung und anwendungsorientierten Parcoursprüfung (Prüfungslisten, Ladung etc.) gegenüber den notwendigen Prüfungsbeteiligten veröffentlicht werden.
Die vorstehenden Angaben habe ich unter Beachtung der Folgen vorsätzlich falscher Angaben wahrheitsgetreu und vollständig gemacht.
Die „Praktischen Hinweise zur anwendungsorientierten Parcoursprüfung nach PsychThG und PsychThApprO" des Instituts für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) abrufbar auf der Internetseite des IMPP unter Prüfungen
Die Zustellung der Zulassung und Ladung (§§ 23, 36, 47 PsychApprO) zur psychotherapeutischen Prüfung kann nur unter der von mir im Antragsformular angegebenen Anschrift erfolgen, sofern ich die vorgenannten Bescheide nicht selbst beim Landesprüfungsamt abhole. Ich bin darüber informiert worden, dass eventuelle Adressänderungen nur bis zum 10.05. bzw. 10.12. eines jeden Jahres berücksichtigt werden und werde daher selbst alles Erforderliche veranlassen, damit die an mich gerichtete Post mir auch zugeht, z. B. durch Erteilen eines Nachsendeauftrages oder durch Bevollmächtigung Dritter.
Hinweis nach Art. 6, 9 DSGVO und die §§ 16 f. des Thüringer Datenschutzgesetzes:
Die Daten sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Zulassung zur psychotherapeutischen Prüfung vorliegen. Rechtsgrundlage ist § 22 Abs. 1 PsychThApprO.
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Eigenhändige Unterschrift