Antrag auf Erteilung der Erlaubnis zur Führung der Berufserlaubnis Pflegefachfrau-/mann/-person_barrierefrei

Thüringer Landesverwaltungsamt Referat 720 Berufe des Gesundheitswesens

Jorge-Semprún-Platz 4 99423 Weimar
Postfach 2249 99403 Weimar

Tel.: 0361 57332 -1327, -1393, -1091

Fax: 0361 57332 -1315

E-Mail: cathleen.schwarze@tlvwa.thueringen.de
frances.haake@tlvwa.thueringen.de
simone.stichling@tlvwa.thueringen.de

Name

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Straße, Hausnummer

PLZ, Wohnort

Telefonnummer

E-Mail

Ausbildung von

bis

Schule

Die Staatliche Prüfung wurde bestanden am:

Beantragung der Berufsbezeichnung als:

Pflegefachfrau

Pflegefachmann

Pflegefachperson

Betreffendes bitte ankreuzen.

Dem Antrag füge ich bei:

das amtliche Führungszeugnis im Original (nicht älter als 3 Monate) nach Bundeszentralregister, Belegart N, (zu beantragen beim zuständigen Einwohnermeldeamt)

die ärztliche Bescheinigung im Original (nicht älter als 3 Monate) von einem Hausarzt/Facharzt für Allgemeinmedizin bzw. Innere Medizin, KV-Stempel

Ort, Datum

Unterschrift Antragsteller/in