Antrag auf Zahlung von Prüfungsvergütung M_barrierefrei (Seite 2)

B.

Meine Tätigkeit als Prüfer/in für die v. g. Prüfung habe ich wahrgenommen in meiner Eigenschaft als

und die Prüftätigkeit als Mitglied des Prüfungsausschusses

Die Prüftätigkeit

Sofern die Prüftätigkeit nicht am

Dienstort ausgeübt wurde

€

C.

Angaben zu Fahrkosten und Wegstreckenentschädigung (Antragsfrist 3 Monate, § 3 Abs. 6 ThürRKG!)

Nur sofern die Prüftätigkeit nicht am Dienstort ausgeübt wird, können neben o. g. Vergütung anfallende Fahrkosten und Wegstreckenentschädigungen nach Maßgabe des Thüringer Reisekostengesetzes vom 23.12.2005 in der jeweils geltenden Fassung gewährt werden (i. d. R. nur externe Prüfende!)

Nur bei Nutzung öffentlicher Beförderungsmittel (Bsp.: Bus, Bahn etc.): Bitte Ticket/Belege beifügen!
Bahn Card vorhanden:
Deutschlandticket vorhanden:

Stehen Ihnen dienstlich oder persönlich sonstige Fahrpreisermäßigungen oder Vergünstigungen zu oder kann das Beförderungsmittel unentgeltlich genutzt werden?

€

Nur bei Nutzung privater (zweirädriger) Kraftfahrzeuge:
Nutzung privates Kraftfahrzeug km:

€

Nutzung privates zweirädriges Kraftfahrzeug km:

€

Steht Ihnen ein dienstliches Beförderungsmittel zur unentgeltlichen Nutzung zu?

Wurden Sie von anderen Prüfenden in einem Kraftfahrzeug mitgenommen?

EUR soll auf das o. g. Konto überweisen werden.

Hinweis nach Art. 6, 9 DSGVO und die §§ 16 f. des Thüringer Datenschutzgesetzes: Die Daten sind erforderlich, um den Antrag auf Prüfungsvergütung bearbeiten zu können. Rechtsgrundlage ist die o. g. Richtlinie. Weitere Infos zum Umgang mit Ihren Daten im TLVwA finden Sie unter dem Link: www.thueringen.de/th3/tlvwa/datenschutz/

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass alle von mir getätigten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Die Regelungen der Thüringer Prüfungsvergütungsrichtlinie (ThürPrüfVergRL), des Thüringer Reisekostengesetzes (ThürRKG), die Datenschutzhinweise, sowie die Hinweise zur Beantragung der Prüfervergütung habe ich zur Kenntnis genommen.