an der theoretischen Ausbildung nach § 3 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit den dazu vorgeschriebenen Veranstaltungen
im Umfang von
an der praktischen Ausbildung nach § 4 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit
bei den Supervisoren
Anrede / Name / Vorname
teilgenommen und
an der Selbsterfahrung nach § 5 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit
bei dem
teilgenommen.
um
den
Siegel oder Stempel
Unterschrift(en) der Leitung der Ausbildungsstätte