Antrag auf Feststellung der Geeignetheit zur praktischen Ausbildung von Praktikanten in der Fachrichtung Ergotherapie in privaten Praxen_barrierefrei (Seite 1)

Thüringer Landesverwaltungsamt Weimar
Referat 550
Jorge-Semprún Platz 4
99423 Weimar

1.

Name und Anschrift der Praxis

2.

Leiter der Praxis

3.

Aufstellung der beschäftigten Mitarbeiter
Mitarbeiter 1

befristeter/unbe-
fristeter Arbeitsvertrag

Icon: Grünes Pluszeichen

4.

Berufserlaubnis der o. g. Mitarbeiter und Praxisinhaber (Kopie)

5.

Name der Fachkraft, die für die praktische Ausbildung verantwortlich ist:

6.

Größe der Praxis (Nutzfläche)
Therapiefläche
Anzahl der Therapieräume

7.

Anzahl der Behandlungen pro Monat
davon Kinder

8.

Kopie der Zulassung durch die Krankenkassen

Stempel und Unterschrift