Erhebungsbogen zur Feststellung der Geeignetheit zur praktischen Ausbildung in der Fachrichtung Ergotherapie in Kliniken, Reha-Einrichtungen und andere Einrichtungen_barrierefrei (Seite 1)

Thüringer Landesverwaltungsamt Weimar
Referat 720
Jorge-Semprún-Platz 4
99423 Weimar

1.

Name und Anschrift der Einrichtung

2.

Ärztlicher Leiter der Einrichtung:

3.

Leiter der ergotherapeutischen Einrichtung:

4.

Aufstellung der beschäftigten Mitarbeiter:
Mitarbeiter 1

befristeter/unbe-
fristeter Arbeitsvertrag

Icon: Grünes Pluszeichen

5.

Berufserlaubnis der o. g. Mitarbeiter (Kopie)

6.

Größe der ergotherapeutischen Abteilung

7.

Angaben zum Behandlungsspektrum
Psychiatrie
Neurologie
Orthopädie/Traumatologie/ Chirurgie
Pädiatrie
Geriatrie
Arbeitstherapeutischer Bereich

Unterschrift des Antragstellers