Antrag Badekur_barrierefrei (Seite 1)

Thüringer Landesverwaltungsamt Abteilung Versorgung und Inklusion Referat 620 - Team
Zusatzinfo

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1.

Angaben zur Person

Angaben zur Person

Anspruchsberechtigte/r:

Familienstand

Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt

Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt
2.

Für welche Gesundheitsstörungen ist nach Ihrer Auffassung oder der Ihrer/Ihres behandelnden Ärztin/Arztes eine Badekur erforderlich?

Für welche Gesundheitsstörungen ist nach Ihrer Auffassung oder der Ihrer/Ihres behandelnden Ärztin/Arztes eine Badekur erforderlich?
3.

Wer ist Ihr/e behandelnde(r) Ärztin/Arzt?

Wer ist Ihr/e behandelnde(r) Ärztin/Arzt?
4.

Welcher Krankenkasse gehören Sie an?

Welcher Krankenkasse gehören Sie an?
5.

Sind Sie berufstätig?

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