Ärztliches Gutachten zur Vorlage beim zuständigen Betreuungsgericht (Seite 3)

Ich rege daher an, folgende ärztliche Maßnahme/n durchzuführen, weil die Maßnahme/n medizinisch angezeigt ist/sind und die begründete Gefahr besteht, dass meine Patientin/mein Patient aufgrund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme/n stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet:

Soweit erforderlich, bin ich zur Erstellung eines ausführlichen ärztlichen Gutachtens bereit. Meine Patientin / mein Patient hat mich von der ärztlichen Schweigepflicht befreit. Bitte übersenden Sie mir einen entsprechenden Gutachterauftrag.

Weitere Angaben, Eilbedürftigkeit etc.:

Ort, Datum

Name, Vorname der Ärztin / des Arztes

Unterschrift

Praxisstempel