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Ärztliches Gutachten zur Vorlage beim zuständigen Betreuungsgericht (Seite 3)
Ich rege daher an, folgende ärztliche Maßnahme/n durchzuführen, weil die Maßnahme/n medizinisch angezeigt ist/sind und die begründete Gefahr besteht, dass meine Patientin/mein Patient aufgrund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme/n stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet:
Ich rege daher an, folgende ärztliche Maßnahme/n durchzuführen, weil die Maßnahme/n medizinisch angezeigt ist/sind und die begründete Gefahr besteht, dass meine Patientin/mein Patient aufgrund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme/n stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet:
Untersuchung des Gesundheitszustandes mittels
Untersuchung des Gesundheitszustandes mittels
Angabe
Heilbehandlung (Art)
Heilbehandlung (Art)
Angabe
ärztliche/r Eingriff/e (Art)
ärztliche/r Eingriff/e (Art)
Angabe
Soweit erforderlich, bin ich zur Erstellung eines ausführlichen ärztlichen Gutachtens bereit. Meine Patientin / mein Patient hat mich von der ärztlichen Schweigepflicht befreit. Bitte übersenden Sie mir einen entsprechenden Gutachterauftrag.
Weitere Angaben, Eilbedürftigkeit etc.:
Weitere Angaben, Eilbedürftigkeit etc.:
Zeile 1
Zeile 2
Zeile 3
Zeile 4
Ort, Datum
Name, Vorname der Ärztin / des Arztes
Unterschrift
Praxisstempel
Seite 2
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