Anregung zur Einrichtung einer Betreuung (Seite 3)

Ich rege an, folgende Person zur Betreuerin / zum Betreuer zu bestellen:

mich.

1. Person

2. Person

Die/Der Betroffene

ist damit einverstanden.

ist damit nicht einverstanden.

hat sich dazu nicht geäußert.

Für die Auswahl der Betreuerin / des Betreuers erscheint mir wichtig:

Um die Betroffene / den Betroffenen kümmert sich zur Zeit

Name, Vorname

Telefon

Telefax

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Beziehung oder Verwandtschaftsgrad zur/zum Betroffenen

Soweit mir bekannt ist, bestehen folgende Vollmachten:

Bankvollmacht

Betreuungsverfügung

Vorsorgevollmacht

Patientenverfügung

Sonstiges

Sonstige Anmerkungen und Hinweise:

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Ort, Datum