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Anregung zur Einrichtung einer Betreuung (Seite 3)
Ich rege an, folgende Person zur Betreuerin / zum Betreuer zu bestellen:
mich.
1. Person
1. Person
Name, Vorname
Geburtsdatum
Telefon
Telefax
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Beziehung oder Verwandtschaftsgrad zur/zum Betroffenen
2. Person
2. Person
Name, Vorname
Geburtsdatum
Telefon
Telefax
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Beziehung oder Verwandtschaftsgrad zur/zum Betroffenen
Die/Der Betroffene
ist damit einverstanden.
ist damit nicht einverstanden.
hat sich dazu nicht geäußert.
Für die Auswahl der Betreuerin / des Betreuers erscheint mir wichtig:
Um die Betroffene / den Betroffenen kümmert sich zur Zeit
Name, Vorname
Telefon
Telefax
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Beziehung oder Verwandtschaftsgrad zur/zum Betroffenen
Soweit mir bekannt ist, bestehen folgende Vollmachten:
Bankvollmacht
Betreuungsverfügung
Vorsorgevollmacht
Patientenverfügung
Sonstiges
Sonstiges
Angabe
Sonstige Anmerkungen und Hinweise:
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
Ort, Datum
Seite 2
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