Antrag auf Genehmigung einer freiheitsentziehenden Unterbringung (Seite 2)

Begründung:

Eine fachärztliche Stellungnahme

von

Name, Vorname

Telefon

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

vom (Datum der Erstellung)

aus der sich aus medizinischer Sicht die Notwendigkeit der geschlossenen Unterbringung und die vorliegende Erkrankung ergibt

liegt bei.

liegt bereits vor.

liegt nicht bei.

wird nachgereicht

Behandelnde/r Ärztin/Arzt der/des Betreuten:

Name, Vorname

Telefon

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Eine hohe Dringlichkeit ist geboten?

nein

Sobald die Voraussetzungen für die freiheitsentziehende/n Maßnahme/n nicht mehr vorliegen, werde ich dies unverzüglich nach § 1831 Abs. 4 i. V. m. Abs. 3 BGB anzeigen.

Mit freundlichen Grüßen

Ort, Datum

Unterschrift der/des Bevollmächtigten

Unterschrift der Betreuerin / des Betreuers