Erklärung der Betreuerin / des Betreuers (Seite 1)

Absender:

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Stadt / Landkreis

Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort

An die Betreuungsbehörde der Stadt / des Landkreises

Betreuungssache von

Familienname, Vorname

Geburtsdatum

Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Aktenzeichen

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit erkläre ich

Familienname, Vorname(n)

Familienstand

Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Telefon

Telefax

E-Mail (freiwillige Angabe)

mich bereit, im oben genannten Betreuungsverfahren

erstmalig

weiterhin

als Betreuerin / als Betreuer gemäß § 1819 Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch zur Verfügung zu stehen.

Im Betreuungsverfahren ist keine Änderung erforderlich.

Die Betreuung ist um folgenden Aufgabenkreis zu erweitern:

Die Betreuung ist um folgenden Aufgabenkreis zu reduzieren:

Meine persönlichen Angaben haben sich nicht geändert.

Meine persönlichen Angaben haben sich wie folgt geändert: