– Schengen Implementing Convention –Article 75
name, first name, phone
address
stamp, date, signature of doctor
name, first name
no. of passport or other identification document
place of birth
date of birth
nationality
sex
duration of travel in days
validity of authorisation from/to -max. 30 days
trade name or special preparation
dosage form
international name of active substance
concentration of active substance
instructions for use
total quantity of active substance
duration of prescription in days -max. 30 days
remarks
expression
address, phone
stamp, date, signature of authority
– Article 75 de la Conventiond'application de l'Accord de Schengen –
nom, prénom, teléphone
adresse
cachet, date, signature du médecin
nom, prénom
n° du passeport ou du document d'identité
lieu de naissance
date de naissance
nationalité
sexe
durée du voyage en jours
durée de validité de l'autorisation du/au -max. 30 jours
nom commercial ou préparation spéciale
forme pharmaceutique
dénomination internationale
de la substance active
concentration de la substance active
mode d'emploi
quantité totale de la substance active
durèe de la prescription en jours - max. 30 jours
remarques
désignation
adresse, téléphone
sceau, date, signature de l'autorité