Bescheinigung über das Mitführen von Betäubungsmitteln im Rahmen einer ärztlichen Behandlung - Artikel 75 des Schengener Durchführungsabkommens (Seite 2)
– Article 75 de la Convention
d'application de l'Accord de Schengen –
Médecin prescripteur
nom, prénom, teléphone
adresse
cachet, date, signature du médecin
Patient
nom, prénom
n° du passeport ou du document d'identité
lieu de naissance
date de naissance
nationalité
sexe
adresse
durée du voyage en jours
durée de validité de l'autorisation du/au -
max. 30 jours
Médicament prescrit
nom commercial ou préparation spéciale
forme pharmaceutique
dénomination internationale
de la substance active
concentration de la substance active
mode d'emploi
quantité totale de la substance active
durèe de la prescription en jours -
max. 30 jours
remarques
Autorité qui authentific
désignation
adresse, téléphone
sceau, date, signature de l'autorité