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Bescheinigung über das Mitführen von Betäubungsmitteln im Rahmen einer ärztlichen Behandlung - Artikel 75 des Schengener Durchführungsabkommens (Seite 1)
Verschreibender Arzt:
A) Verschreibender Arzt:
Name, Vorname (1)
Telefon (1)
Anschrift (2)
Stempel und Unterschrift des Arztes
Datum (3)
Patient:
B) Patient:
Name, Vorname (4)
Nr. des Passes oder eines anderen Ausweisdokuments (5)
Geburtsort (6)
Geburtsdatum (7)
Staatsangehörigkeit (8)
Geschlecht (9)
Wohnanschrift (10)
Dauer der Reise in Tagen (11)
Gültigkeitsdauer der Erlaubnis von/bis – max. 30 Tage (12)
Verschriebenes Arzneimittel:
C) Verschriebenes Arzneimittel:
Handelsbezeichnung oder Sonderzubereitung (13)
Darreichungsform (14)
Internationale Bezeichnung des Wirkstoffs (15)
Wirkstoff-Konzentration (16)
Gebrauchsanweisung (17)
Gesamtwirkstoffmenge (18)
Reichdauer der Verschreibung in Tagen – max. 30 Tage (19)
Anmerkungen (20)
Für die Beglaubigung zuständige Behörde:
D) Für die Beglaubigung zuständige Behörde:
Bezeichnung (21)
Anschrift (22)
Telefon (22)
Stempel und Unterschrift der Behörde
Datum (23)
Seite 2
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