Bescheinigung für Reisende, die mit Betäubungsmitteln behandelt werden und mit diesen verreisen (Seite 2)

Prescribed medical preparation / Préparation médicale prescrite / Medicamento prescrito (Verschriebenes Betäubungsmittel)

D. Prescribed medical preparation / Préparation médicale prescrite / Medicamento prescrito (Verschriebenes Betäubungsmittel)

Trade name of drug (or its composition) / Dénomination commerciale du médicament (ou composition) / Nombre comercial del medicamento (o composición) (Handelsname oder Zusammensetzung des Medikaments)

Dosage form / Forme pharmaceutique / Forma de administración (Darreichungsform)

Number of units (tablets, ampoules etc.) / Nombre d'unités (comprimés, ampoules, etc.) / Número de unidades (tabletas, ampollas, etc.) / Zahl der Einheiten (Tabletten, Ampullen, usw.)

International name of the active substance / dénomination internationale de la sustance active / Denominación común internacional (DCI) de la sustancia activa (Internationale Bezeichnung der Wirksubstanz)

Concentration of active substance / Concentration de la substance active / Concentración de la sustancia activa por unidad de dosificación (Wirkstoffkonzentration)

Total quantity of active substance / Quantité totale de substance active / Cantidad total de sustancia activa (Gesamtwirkstoffmenge)

Instructions for use / Mode d'emploi / Instrucciones de uso (Einnahmeanleitung)

Duration of prescription in days / Durée du traitement (nombre de jours) / Duración de la receta (en días) (Gütigkeitsdauer in Tagen)

Remarks / Remarques / Observaciones (Anmerkungen)

Issuing authority / Autorité émettrice / Autoridad que expide el certificado (Ausstellende Behörde)

E. Issuing authority / Autorité émettrice / Autoridad que expide el certificado (Ausstellende Behörde)

Official designation (name) of the authority / Désignation officielle (nom) de l'autorité / Designación (nombre) oficial de la autoridad (Offizieller Name der Behörde)

Address / Adresse / Dirección (Adresse)

Phone: country code, local code, number / Téléphone: indicatif de pays, indicatif local, numéro / Teléfono: indicativo del país, indicativo de la ciudad y número (Telefonnummer mit Vorwahl)

Official seal of the authority / Cachet officiel de l'autorité /
Sello oficial de la autoridad (Dienstsiegel)

Signature of responsible officer / Signature du responsable / Firma del funcionario responsable (Unterschrift der oder des Verantwortlichen)