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Anzeige einer vorübergehenden und gelegentlichen Berufsausübung für Zahnärzte - (Thüringen) (Seite 1)
Landeszahnärztekammer Thüringen
Barbarossahof 16
99092 Erfurt
Hiermit zeige ich meine vorübergehende und gelegentliche Berufsausübung als Zahnarzt im Rahmen des Dienst- leistungsverkehrs in Thüringen an.
Name
Vorname
Titel
Geburtsdatum
Geburtsort
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Privatanschrift
Straße
PLZ / Ort / Land
Telefon
Mobil
E-Mail
Anschrift der Berufsausübungsstätte im Herkunftsstaat
Zahnarztpraxis / Einrichtung
Straße
PLZ / Ort / Land
Telefon
Mobil
E-Mail
Tätigkeit als
selbstständiger Zahnarzt
angestellter Zahnarzt
Angaben zur Berufsausübungsstätte in Thüringen
Zahnarztpraxis / Einrichtung
Straße
PLZ / Ort / Land
Telefon
Mobil
E-Mail
Tätigkeit als
selbstständiger Zahnarzt
angestellter Zahnarzt
Sonstiges
Sonstiges
Sonstiges
Geplanter Umfang und Dauer der vorübergehenden und gelegentlichen Berufsausübung in Thüringen
Angaben zur Qualifikation
Zahnärztliche Approbation vom
Zahnärztliche Approbation vom
Land
Zahnärztliche Promotion vom
Zahnärztliche Promotion vom
Land
Ärztliche Approbation vom
Ärztliche Approbation vom
Land
Ärztliche Promotion vom
Ärztliche Promotion vom
Land
Fachgebietsbezeichnung
Fachgebietsbezeichnung
Land
Zuständige Aufsichtsbehörde am Ort der Niederlassung in der EU
Name
Adresse
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