Anlage 09: Bestätigung über die Bauausführung hinsichtlich des Brandschutznachweises - (Thüringen)

(bei Gebäuden der Gebäudeklasse 4, ausgenommen Sonderbauten sowie Mittel- und Großgaragen)

1. Bauherr

Name/Firma

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon (mit Vorwahl)

Telefax (mit Vorwahl)

E-Mail-Adresse

2. Vorhaben

Genaue Bezeichnung des Vorhabens

Genehmigt mit Bescheid vom (bei Genehmigungsfreistellungsverfahren: Unterlagen eingereicht am)

Aktenzeichen:

3. Baugrundstück

Gemeinde

Straße, Hausnummer

Gemeindeteil

Gemarkung

Flur-Nr.

Flurst.-Nr.

4. Ersteller des Brandschutznachweises

Name

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon (mit Vorwahl)

Telefax (mit Vorwahl)

E-Mail-Adresse

Eingetragen in die Liste der

Listen-Nr.

5. Die Bauausführung hinsichtlich des Brandschutznachweises überwachende Person

(soweit nicht zugleich Ersteller des Nachweises)

Name

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon (mit Vorwahl)

Telefax (mit Vorwahl)

E-Mail-Adresse

Eingetragen in die Liste der

Listen-Nr.

6. Erklärung zum Brandschutznachweis

Die bauliche Anlage wurde entsprechend dem Brandschutznachweis ausgeführt

Die bauliche Anlage entspricht in den im beigefügten Beiblatt aufgeführten Punkten nicht dem Brandschutznachweis

7. Anlagen

Mängelbericht

sonstige Anlagen

Bezeichnung der sonstigen Anlagen

8. Unterschrift

Datum/Unterschrift des Nachweisberechtigten