Anlage 06: Erklärung zum Brandschutznachweis nach § 11 ThürBauVorlVO i. V. m. § 72 Abs. 3 ThürBO - (Thüringen)

An die untere Bauaufsichtsbehörde

Eingangsstempel der unteren
Bauaufsichtsbehörde

Aktenzeichen der unteren Bauaufsichtsbehörde

1. Bauherr

Name/Firma

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon (mit Vorwahl)

Telefax (mit Vorwahl)

E-Mail-Adresse

2. Vorhaben

Genaue Bezeichnung des Vorhabens

Genehmigt mit Bescheid vom (bei Genehmigungsfreistellungsverfahren: Unterlagen eingereicht am)

Aktenzeichen:

3. Baugrundstück

Gemeinde

Straße, Hausnummer

Gemeindeteil

Gemarkung

Flur-Nr.

Flurst.-Nr.

4. Ersteller des Brandschutznachweises

Name

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon (mit Vorwahl)

Telefax (mit Vorwahl)

E-Mail-Adresse

5. Prüfung des Brandschutznachweises

Der Brandschutznachweis ist

nicht zu prüfen nach § 72 Abs. 5 Satz 2 ThürBO, weil es sich um ein Gebäude der Gebäudeklasse 1 bis 3 handelt, das kein Sonderbau und keine Mittel- oder Großgarage ist

nicht zu prüfen, weil

es sich um ein Gebäude der Gebäudeklasse 4 handelt, das
kein Sonderbau und keine Mittel- oder Großgarage ist und
ich in die Liste nach § 72 Abs. 4 Satz 1 ThürBO (oder eine entsprechende Liste eines anderen Landes) eingetragen bin

Listen-Nr.

geführt bei

nicht zu prüfen nach § 72 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 ThürBO, weil ich Prüfingenieur für Brandschutz bin

zu prüfen nach § 72 Abs. 3 Satz 3 ThürBO, weil es sich um einen Sonderbau, eine Mittel- oder Großgarage oder ein Gebäude der Gebäudeklasse 5 handelt

zu prüfen nach § 72 Abs. 3 Satz 3 ThürBO, weil es sich um ein Gebäude der Gebäudeklasse 4 handelt und ich nicht in die Liste nach § 72 Abs. 4 Satz 1 ThürBO eingetragen bin

Datum, Unterschrift des Erstellers des Brandschutznachweises (Bauvorlageberechtigter bei Gebäuden der Gebäudeklasse 1 bis 3, die keine Sonderbauten oder Mittel- oder Großgaragen sind)