Standsicherheitsnachweis - Antragsformular für die Eintragung in die gemeinsame Liste der Nachweisberechtigten für Standsicherheit gemäß § 65 ThürBO (Seite 1)

1. Personalien des Antragstellers

1. Personalien des Antragstellers

Familienname, Vorname

Geburtsname

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

2. Kammerzugehörigkeit

2. Kammerzugehörigkeit

Name der Kammer

Mitgliedsnummer

3. Hauptwohnsitz

3. Hauptwohnsitz

Straße, Hausnummer, PLZ, Ort

Telefon

Telefax

E-Mail

Homepage

Funk

Landkreis

Bundesland

4. Büro oder Arbeitsstelle

4. Büro oder Arbeitsstelle

Bezeichnung

Straße, Hausnummer, PLZ, Ort

Telefon

Telefax

E-Mail

Homepage

Funk

Landkreis

Bundesland

5. Nachweis Studienabschluss

5. Nachweis Studienabschluss

(beglaubigte Kopie Urkunde oder Abschlusszeugnis)

bei Mitgliedern der AKT und IKT entbehrlich!

akad. Grad / Titel / Amtsbezeichnung

6. Bildungseinrichtung

6. Bildungseinrichtung

(bitte ankreuzen)

Fachhochschule

Hochschule

Universität

als gleichwertig anerkannte Lehranstalt nach Recht der EU

in der Fachrichtung

Architektur

Bauingenieurwesen

AKT

Bahnhofstr. 39, 99084 Erfurt, Tel. 0361/210500, Fax 0361/2105050, info@architekten-thueringen.de
www.architekten-thueringen.de

IKT

Gustav-Freytag-Straße 1, 99096 Erfurt, Tel 0361/228730, Fax 0361/2287350, info@ikth.de, www.ikth.de