Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz - (EfA-Version) (Seite 1)

Eingangsstempel der Behörde

Hinweise: * = sofern bekannt

# = freiwillige Angabe

N (1-21) = entsprechenden Nachweis bitte beifügen (siehe Punkt 7)

Bitte beachten Sie, dass für jedes Kind einzeln ein Antrag gestellt werden muss.

Durch ein vollständiges Ausfüllen des Antrages mit bestem Wissen und Gewissen können Sie zu einer raschen Entscheidung beitragen.

1. Angaben zum Kind, für das die Leistungen beantragt werden (N 1)
1.1 Persönliche Daten
Ggf. beifügen (N6):
1.2 Wohnverhältnisse
Das Kind lebt ganz oder überwiegend
1.3 Mitbetreuung durch den anderen Elternteil
Beteiligt sich der andere Elternteil an der Betreuung Ihres Kindes?