Antrag gemäß § 28 Abs. 1 Mutterschutzgesetz (MuSchG) zur Beschäftigung von schwangeren oder stillenden Frauen zwischen 20 Uhr und 22 Uhr

1.
Anschrift Betrieb / Ansprechpartner
2.
Persönliche Angaben der schwangeren oder stillenden Frau
3.
Angaben zur Beschäftigung der Frau zwischen 20 Uhr und 22 Uhr
4.
Antragsunterlagen nach § 28 Abs. 1 MuSchG*
a)
Die Bereitschaftserklärung der Frau zu der nachfolgend näher bezeichneten Beschäftigung zwischen 20 Uhr und 22 Uhr liegt vor. Die Bereitschaftserklärung wurde den Antrag beigefügt oder der Antrag wurde von der Frau mit unterzeichnet
b)
Ein ärztliches Zeugnis gemäß § 28 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 MuSchG, dass nichts gegen die Beschäftigung der Frau bis 22 Uhr spricht, ist beigefügt
c)
Eine unverantwortbare Gefährdung der Frau oder ihres Kindes durch Alleinarbeit ist ausgeschlossen
d)
Die Dokumentation der Beurteilung der Arbeitsbedingungen nach § 14 Absatz 1 MuSchG ist beigefügt.
Hinweis

Gemäß § 28 Abs. 1 Satz 3 MuSchG kann die schwangere oder stillende Frau ihre Erklärung nach § 28 Abs. 1 Satz 1 Nummer 1 MuSchG jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.
Eine Bearbeitung Ihres Antrages kann nur erfolgen, wenn die gemäß § 28 Abs. 1 MuSchG benannten Unterlagen vollständig hier vorliegen. Gleichfalls beginnt erst dann die 6-wöchige Frist für die Genehmigungsfiktion gemäß § 28 Abs. 3 MuSchG.

Rechtsverbindliche Unterschrift des Betriebsinhabers/Geschäftsführers/der bevollmächtigten Person und Unterschrift der Frau (Bereitschaftserklärung)

Die Unterzeichnung vermeidet ggf. die Anhörung nach § 28 Thüringer Verwaltungsverfahrensgesetz (ThürVwVfG)