Antrag gemäß § 17 Mutterschutzgesetz (MuSchG) und/oder § 18 Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) (Seite 1)

Anschrift des Empfängers

Antragsart

§ 17 Mutterschutzgesetz (MuSchG) und/oder

§ 18 Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG)*

Beschäftigte

Beschäftigte

1.1

Anschrift der/des Beschäftigten (mit Telefon, wegen Rückfragen)

Name, Vorname

Straße

Haus-Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

E-Mail

1.2

Geburtsdatum der/des Beschäftigten:

1.3

Die/Der Beschäftigte ist seit dem

beschäftigt als

1.4

Kündigungsfrist der/des Beschäftigten:

Das Beschäftigungsverhältnis soll zum (Datum) beendet werden.

1.5

Haben Sie die/den Beschäftigten über Ihre Kündigungsabsicht informiert?

nein*

1.6

Wurde gegenüber der/dem Beschäftigten die Kündigung bereits ausgesprochen?

nein*

1.7

Wann erhielten Sie bzw. ein bevollmächtigter Vertreter von Ihnen erstmals Kenntnis von der Schwangerschaft?

1.8

Voraussichtlicher Entbindungstermin / Geburtsdatum des Kindes*:

1.9

Konkrete Dauer der angezeigten Elternzeit: vom

bis zum

(bei schriftlicher Anzeige der Elternzeit bitte das Schreiben der/des Beschäftigten und – sofern erfolgt – Ihre Bestätigung der Elternzeit als Anlage beifügen).

1.10

Anschrift der Krankenkasse der/des Beschäftigten (nur nach MuSchG)

Arbeitgeber/-in (im Weiteren als AG bezeichnet)

2.1

Name, Anschrift der/des AG: (mit Telefon/Fax/E-Mail)

Name

Straße

Haus-Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

Fax

E-Mail

2.2

Art der Tätigkeit des Betriebes

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