Anzeige nach § 21 Abs. 4 Sprengstoffgesetz (Verantwortliche Personen nach § 19 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SprengG)

Anschrift des Empfängers

Angaben Antragsteller/in

Anrede

Herr

Frau

Name

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Firma

Sitz

Telefon

Erlaubnis nach § 7 SprengG

Nr.

Nr. (erster Teil)

Nr. (zweiterTeil)

vom (Datum)

Ausstellende Behörde

Als verantwortliche Person nach § 19 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SprengG wurde nachfolgend bezeichnete Person bestellt bzw. abberufen

Als verantwortliche Person nach § 19 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SprengG

Zusatzinfo

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Betrieb / Zweigniederlassung / unselbständige Zweigstelle

des Betriebes:

der Zweigniederlassung:

der unselbständigen Zweigstelle:

Bezeichnung

Anschrift

wurde

Anrede

Herr

Frau

Familienname, ggf. Geburtsname

Vorname(n)

Befähigungsschein Nr. (Bitte Befähigungsschein/Kopie beifügen!)

vom (Datum)

Ausstellende Behörde

Art und Ort der Tätigkeit im Betrieb

mit Datum vom

bestellt / abberufen

bestellt

abberufen

Unterschrift und Stempel

Ort, Datum