Antrag auf Ausstellung der Unternehmenskarte(n) zur Verwendung mit dem digitalen Fahrtenschreiber nach VO (EU) Nr. 165/2014 (Seite 1)

Thüringer Landesamt
für Verbraucherschutz
Regionalinspektion Ostthüringen
Tennstedter Straße 8/9
99947 Bad Langensalza

zur Verwendung mit dem digitalen Fahrtenschreiber
nach der Verordnung (EU) Nr. 165/2014

Beachten Sie bitte die Hinweise zum Ausfüllen des Formulars!

Art des Antrags

Erstbestellung

Ersatz wegen Diebstahl, Verlust, Beschädigung

Zusätzliche Unternehmenskarte(n)

Erneuerung einer vorhandenen Karte

Unternehmen

Bezeichnung

Gesellschaftsform

Betriebs-Nr.

Anschrift

Unternehmer oder die nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag zur Vertretung berufenen Personen

Anrede

Herr

Frau

Akademischer Grad

Vorname(n)

Geburtsname

Familienname

Geburtsdatum

Geburtsort

Vorzulegende Unterlagen:

aktuelle Gewerbeanmeldung / Gewerbeummeldung

bei Ersatzbestellung die zu erneuernde Karte, Verlusterklärung bzw. Diebstahlsanzeige

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Ort, Datum

Unterschrift / Funktionsbezeichnung

Telefon-Nr. für Rückfragen