Antrag auf Erteilung eines Parkausweises für Bewohnerinnen und Bewohner

Anschrift des Empfängers

Eingangsvermerke

Angaben zur Person

Name, Vorname

Geburtsdatum

Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Telefon (tagsüber)

Fahrzeugart (z. B. Pkw, Kombi usw.)

Amtl. Kennzeichen

Ich bin unter der oben genannten Anschrift meldebehördlich registriert.

Das Kraftfahrzeug ist auf meinen Namen zugelassen. Ich lege den Kraftfahrzeugschein / Zulassungsbescheinigung Teil I vor oder füge eine Kopie bei.

Das Kraftfahrzeug ist nicht auf meinen Namen zugelassen, aber dauernd von mir genutzt. Dies hat der Halter des Kraft- fahrzeugs schriftlich bescheinigt. Ich lege diese Bescheinigung zusammen mit einer Kopie des Kraftfahrzeugscheins / Zulassungsbescheinigung Teil I vor.

Ich habe keinen eigenen Stellplatz oder Garage.

Auf dem Grundstück sind keine oder nicht genügend Stellplätze oder Garagen vorhanden.

Mir ist bewusst, dass falsche Angaben die kostenpflichtige Rücknahme des Parkausweises zur Folge haben können.

Ort, Datum

Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers

Bearbeitungsvermerke der Behörde

Die Antragstellerin / der Antragsteller ist gemeldet.

Die Nutzungsbescheinigung liegt vor.

Der Kraftfahrzeugschein / die Zulassungsbescheinigung Teil I lag vor / Kopie ist beigefügt.

Der Antrag wurde abgelehnt, da folgende Voraussetzungen nicht erfüllt sind: