Verlusterklärung über die Zulassungsbescheinigung bzw. vorderes oder hinteres Kennzeichen

über den / die / das

verloren / gestohlen

verlorene/n

gestohlene/n

Zulassungsbescheinigung Teil I bzw. alter Fahrzeugschein

vordere Kennzeichen

hintere Kennzeichen

Amtliches Kennzeichen:

Angaben zur Person

Angaben zur Person

Angaben zur Person

Name

Vorname(n)

Geburtsdatum

Geburtsort

Straße, Haus-Nr.

PLZ, Wohnort

Telefon

E-Mail

Telefax

Nähere Umstände und Zeitpunkt des Verlustes / Diebstahls (soweit bekannt):

vgl. Bescheinigung der Polizei über den Diebstahl

Beschreibung der Umstände und des Zeitpunkts

Ich verpflichte mich, bei Wiedererlangen des verloren gegangenen Gegenstandes diesen der Zulassungsstelle sofort zurückzugeben. Die o.a. Halterangaben haben sich nicht geändert und entsprechen der Richtigkeit.

Ort, Datum

Unterschrift des Fahrzeughalters bzw. Antragstellers