Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 12 ProstSchG (Seite 1)

Anschrift des Empfängers Stadtverwaltung Gera - Abteilung 2480 Sicherheit und Ordnung/Gewerbe Handwerkerhof 13 07548 Gera

für

das Betreiben einer Prostitutionsstätte

das Bereitstellen eines Prostitutionsfahrzeuges

Prostitutionsveranstaltungen

das Betreiben einer Prostitutionsvermittlung

1.

Angaben zur Person und ggf. Firma

1.1

Person (hier ggf. den Namen des Vertretungsberechtigten und übrige Daten)

Name, ggf. Geburtsname

Vorname(n)

Geburtsdatum

Geburtsort (Gemeinde / Kreis / Land)

Familienstand

ledig

verheiratet

verwitwet

geschieden

getrennt lebend

Lebens- partnerschaft

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Telefon (freiwillig)

Telefax (freiwillig)

E-Mail (freiwillig)

Staatsangehörigkeit

ggf. Art und Dauer des für die Tätigkeit erforderlichen Aufenthaltstitels, erteilende Behörde, Datum der Erteilung

Aufenthaltsort in den letzten 5 Jahren:

Aufenthaltsort 1

von

bis

Aufenthaltsort (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Sind oder waren Sie Mitglied in einem Verein, der nach dem Vereinsgesetz als Organisation unanfechtbar verboten wurde oder der einem unanfechtbaren Betätigungsverbot nach dem Vereinsgesetz unterliegt und sind seit der Beendigung der Mitgliedschaft zehn Jahre noch nicht verstrichen?

Ja

Nein

Ausübung einer beruflichen Tätigkeit als Geschäftsführer einer GmbH, als persönlich haftender Gesellschafter einer OHG oder KG oder als Inhaber eines Einzelhandelsunternehmens in den letzten 5 Jahren:

Nein

Ja