Erklärung zur Zuverlässigkeit des Lebensmittelunternehmers (Selbstauskunft) - (Thüringen)

Über das Veterinär- und Lebensmittelüberwachungsamt *) (Diese Erklärung wird an die zuständige Zulassungsbehörde weitergeleitet. Bei Personen, die der Lebensmittelüberwachungsbehörde bekannt sind, kann die Abgabe dieser Erklärung im Zulassungsverfahren die Vorlage eines Führungszeugnisses ersetzen.)

an das
Thüringer Landesamt für Verbraucherschutz
Abteilung 2, Dezernat 23
Tennstedter Str. 8/9
99947 Bad Langensalza

Firmenbezeichnung, Betriebsstempel

Erklärung zur Zuverlässigkeit des Lebensmittelunternehmers gemäß § 9 Abs. 1 Nr. 3
der Tierische Lebensmittel-Hygieneverordnung (Tier-LMHV) vom 08.08.2007, i.g.F.

Als lebensmittelrechtlich verantwortliche Person (Lebensmittelunternehmer) im Sinne des Art. 3 Nr. 3 der Verordnung (EG) Nr. 178/2002 erkläre ich,

Name, Vorname (in Druckbuchstaben)

dass gegen mich zum Zeitpunkt der Abgabe dieser Erklärung und in den letzten fünf Jahren davor kein gerichtliches Strafverfahren und kein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren in lebensmittelrechtlicher Hinsicht anhängig ist bzw. war und dass keine Verurteilung erfolgt ist.

Unterschrift

Ort, Datum