Nachweis der Aufwendungen gem. § 1877 Abs. 1 bis 3 BGB

Angaben zur/zum Betreuerin/Betreuer

Angaben zur/zum Betreuerin/Betreuer

Name, Vorname

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Amtsgericht

Name, Vorname der/des Betreuten

Geburtsdatum

Aktenzeichen

Datum

Tatsächlich entstandene Auslagen für die Benutzung des öffentlichen Verkehrs ¹)

Fahrtkosten (übliche Berechnung: gefahrene km x 0,42 EUR lt. § 5 Abs. 2 Nr. 2 Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz)

Von – nach und zurück

durch die Benutzung des Kfz anlässliche der Fahrt anfallende bare Auslagen, wie z. B. Parkentgelte

Portokosten

Kosten für Kopien

Kosten für eine Versicherung gegen Schäden nach § 1877 Abs. 2 Satz 1 BGB

Sonstige Kosten

Gesamt- summe

Tatsächlich entstandene Auslagen für die Benutzung des öffentlichen Verkehrs ¹)

Fahrtkosten (übliche Berechnung: gefahrene km x 0,42 EUR lt. § 5 Abs. 2 Nr. 2 Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz)

durch die Benutzung des Kfz anlässliche der Fahrt anfallende bare Auslagen, wie z. B. Parkentgelte

Portokosten

Kosten für Kopien

Kosten für eine Versicherung gegen Schäden nach § 1877 Abs. 2 Satz 1 BGB

Sonstige Kosten

Ich versichere, dass mir die Auslagen tatsächlich entstanden sind.

Entsprechende Unterlage/n sind – soweit möglich – als Anlage/n beigefügt.

Unterschrift

Ort, Datum

¹)

Die Benutzung der ersten Wagenklasse der Bahn einschließlich der Auslagen für Platzreservierung und Beförderung des notwendigen Gepäcks werden ersetzt.

Anlagen/n