Ärztliches Gutachten zur Vorlage beim zuständigen Betreuungsgericht (Seite 1)

Angaben zur Patientin / zum Patienten

Name, Vorname

evtl. Geburtsname

Geburtsdatum

Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

evtl. derzeitiger Aufenthaltsort in einer Klinik oder in einer anderen Einrichtung

Zweck des ärztlichen Gutachtens: Vorlage beim Betreuungsgericht zur Prüfung

der Anordnung einer Betreuung / einer vorläufigen Betreuung

der Verlängerung einer Betreuung bei offensichtlich unveränderter Betreuungsbedürftigkeit

einer ärztlichen Zwangmaßnahme/ärztlichen Zwangsmaßnahmen

einer freiheitsentziehenden Maßnahme/von freiheitsentziehenden Maßnahmen

einer freiheitsentziehenden Unterbringung

Sonstiges

Letzter Untersuchungstermin:

Ich bin Hausarzt / Facharzt der/des Betroffenen seit:

Aufgrund meiner Untersuchung/en gehe ich von folgende/n Diagnose/n aus:

hirnorganisches Psychosyndrom

Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis

senile Demenz Suchtkrankheit (Alkoholismus, Politoxikomanie u. a.)

geistige

Sonstiges

Ich rege deshalb an, für meine Patientin / meinen Patienten eine Betreuung mit folgendem Aufgabenkreis anzuordnen: